De nombreuses personnes prennent des médicaments contenant de la codéine, surtout pour calmer des douleurs rebelles aux antalgiques courants. Cette prescription concerne les psychiatres.

En effet, ces médicaments contenant de la codéine peuvent interférer avec l’état psychique de leurs patients ou avec la prescription des psychotropes. La codéine appartient à la famille des médicaments opioïdes, c’est-à-dire des substances de la même famille que l’opium. Ce sont des substances qu’il a fallu apprivoiser pour les utiliser en médecine. En effet, le risque est grand de passer de l’usage raisonné et sécurisé au mésusage et à l’usage risqué. Le tramadol, la morphine, font partie de la même famille de produits. D’autres produits de la famille des opioïdes sont plus puissants encore… et dangereux.

L’usage médical de la codéine

• Les psychiatres ne sont pas prescripteurs de la codéine et des opioïdes, qui sont essentiellement des médicaments de la douleur physique (antalgiques). En médecine de ville, on utilise couramment de nombreux antalgiques et anti-inflammatoires associant la codéine à l’aspirine, au paracétamol, à l’ibuprofène. Certains médicaments contre la toux (antitussifs) contiennent également de la codéine. Mais cela concerne moins les psychiatres, car ce sont des prescriptions généralement de très courte durée. Le grand public connaît bien également le tramadol , dont les effets sont proches de ceux de la codéine.
• Un patient peut prendre un médicament à base de codéine sans en informer son psychiatre. Cette occurrence doit être connue face à des recrudescences inexpliquées de symptômes psychiques. Ces symptômes psychiques peuvent en effet être liés à une surconsommation, à un sevrage brusque du produit codéiné, ou liés à des interactions du produit codéiné avec les médicaments psychotropes.

Les effets complexes de la codéine

• La codéine est classée comme un dépresseur du système nerveux. Cela signifie qu’elle ralentit le système nerveux, y compris la vigilance, qui diminue ainsi que le rythme de la respiration
• Ainsi, à faible dose ces effets sont utilisés en médecine (douleurs, toux)
• En revanche, à plus forte dose, cela peut être nocif ou dangereux.
  • C’est le cas d’associations à certains médicaments, notamment les benzodiazépines, et à l’alcool (sédation, somnolence au volant).
  • La plus grande prudence s’impose également chez les personnes qui présentent une insuffisance respiratoire
• Insistons sur trois effets particuliers de la codéine : l’euphorie, la détente, la sédation. Les utilisateurs éprouvent et connaissent rapidement, en plus de l’effet antalgique, ces effets apaisants de la codéine. Cet  apaisement est très appréciable, par exemple face à une douleur chronique très pénible, qui peut à la longue devenir désespérante. Mais l’euphorie et la sédation peuvent également entraîner une dépendance. Ainsi, la consommation d’un antalgique à base de codéine peut avoir tendance à se prolonger, au-delà souvent de ce que le médecin prescripteur aurait souhaité. Ce qui peut devenir dangereux.
• On signale aussi, avec la codéine, des possibilités de rétention d’urines ou de constipation. On ne signale pas d’interférence remarquable avec les antidépresseurs ou les neuroleptiques en particulier, qui puissent entraîner également ce type d’effets indésirables.

Les effets indésirables de la codéine en cas de troubles psychiques

• Toute utilisation prolongée expose à des risques d’accoutumance, de symptômes liés au sevrage brusque après une prise plus ou moins prolongée
• En outre, la codéine a des interactions avec de nombreux médicaments psychotropes
• Enfin, les praticiens de Psyway.fr n’ont pas personnellement rencontré de contre-indication liée à une pathologie mentale précise
•  Néanmoins, on déconseille la codéine en cas de dépression grave par exemple
• En revanche, on doit éviter la codéine chez les personnes qui présentant un risque de dépendance.

La dépendance, l’accoutumance

• On doit éviter la codéine chez les personnes qui présentant un risque de dépendance, comme nous l’évoquions. Par exemple présentant des antécédents d’abus et/ou de dépendance, notamment aux médicaments et à l’alcool
• Certains signes attirent l’attention sur une dépendance ou un surdosage
  • Réveils difficiles, pensées embrouillées, confusion
  • Chutes en association avec l’alcool ou les benzodiazépines
• La dépendance, l’accoutumance, et l’augmentation des doses peuvent aller jusqu’à une véritable toxicomanie à la codéine

Attention au sevrage brusque

• Le sevrage brusque peut entrainer angoisse, agitation, crises de larmes, insomnie, irritabilité, dépressivité, courbatures. Quand on reconnaît une dépendance, il faut discuter avec le médecin prescripteur des moyens pour diminuer progresssivement le médicament responsable
• On décrit aujourd’hui des sevrages aigus liés à l’association inappropriée d’opioïdes avec des médicaments qui annulent leur l’effet (antagonistes). C’est le cas d’un médicament préconisé dans les sevrages d’alcool, le Selincro® (nalméfène) qui ne doit donc pas être associé  à la codéine
• Ce risque de sevrage aigu existe chez le nouveau-né de mère intoxiquée à la codéine. La prescription de codéine contre-indique l’allaitement

Interactions de la codéine avec l’alcool et les médicaments psychotropes

Alcool et codéine

• Risques de sédation, de somnolence : attention à la conduite automobile
• Rappelons le risque de sevrage brusque par association de la codéine avec certains produits utilisés dans le sevrage d’alcool  (voir paragraphe ci dessus). Cette association est contre-indiquée.

Codéine et benzodiazépines

• Risque majoré de sédation et de dépression respiratoire, notamment chez les personnes âgées. Si les deux types de médicaments sont inévitables, il faut limiter autant que possible les doses et la durée de l’association

Médicaments sédatifs

• De nombreux médicaments ou substances peuvent additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central à ceux de la codéine, et contribuer ainsi à diminuer la vigilance. Il s’agit des dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitements de substitution), des neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, mirtazapine, trimipramine), antihistaminiques H₁ sédatifs, antihypertenseurs centraux, baclofène etc.
• Cas particuliers : Duloxétine, fluoxétine, paroxétine, bupropion diminuent l’efficacité de la codéine

Pour plus de détails concernant les posologies des médicaments à base de codéine, les effets indésirables, indications, contre-indications, voir la Base de données publique des médicaments

Contexte de la consommation inappropriée de médicaments à base de codéine

• Les médecins traitants sont les principaux prescripteurs des médicaments à base de codéine, antalgiques essentiellement. Ce sont des médicaments efficaces et bien tolérés quand on respecte bien les  conditions de prescription …Et que le patient respecte bien les consignes de prescription, en particulier en ce qui concerne les posologies et la durée de prescription
• Une consommation inappropriée de médicament opioïdes peut se produire notamment :
  • En dépassant la dose prescrite
  • En prenant le médicament à un mauvais moment, ou de façon prolongée
  • En utilisant un médicament opioïde sans prescription médicale personnelle. Car on banalise souvent l’usage de la codéine qui est un médicaments très actif et connu. Malgré cela, il ne faut pas donner, hors de toute prescription, des médicaments à base de codéine à un proche, à un voisin… Cela est préjudiciable, et parfois dangereux. Il existe en effet des risques liés au produit chez certaines personnes.

Pour éviter une consommation inappropriée, rappelons que ces médicaments

• • • Doivent autant que possible être pris pour une courte durée
    • Sans absorber d’alcool pendant le traitement
    • En évitant si possible l’association à d’autres médicaments, psychotropes en particulier
    • En recherchant la posologie minimale efficace
    • En respectant la posologie maximale recommandée
    • Ils peuvent altérer la capacité à conduire des véhicules et à utiliser des machines

A côté de la codéine : remarques sur les opioïdes forts

• A côté de la codéine, on utilise couramment en France deux opioïdes antalgiques très puissants
  • Ce sont la morphine et l’oxycodone , deux opioïdes “forts”
  • Les médecins prescrivent la morphine et l’oxycodone en particulier à l’hôpital. Notamment dans le traitement de douleurs cancéreuses quand d’autres produits n’apaisent pas suffisamment. Leur usage est très réglementé et surveillé. Ce sont en effet des produits très addictifs présentant des risques très graves en cas de surdosage
• On utilise donc la codéine, comme la morphine, dans le traitement des douleurs, mais dans des situations différentes et à doses très inférieures. La codéine est dix fois moins puissante que la morphine, mais elle a les mêmes propriétés. La codéine agit d’ailleurs en étant transformée en morphine dans l’organisme
• Citons, à côté de la morphine et de l’oxycodone, un troisième opioïde “fort”, le fentanyl. Le fentanyl est 30 à 40 fois plus puissant que la morphine. Les indications et l’administration médicales du fentanyl sont très encadrées. Il se présente uniquement sous forme de patchs transcutanés, c’est-à-dire en microdoses, car c’est un produit extrêmement puissant. Son usage détourné est extrêmement dangereux

Remarque sur la surconsommation d’opioïdes

• La consommation d’opioïdes a beaucoup augmenté depuis les années 1990. Cela tient à une meilleure prise en charge de la douleur. L’ANSM (agence Nationale de Sécurité Médicamenteuse) a publié en 2019 un état des lieux des risques liés à cette augmentation
• A un degré de plus, des médicaments prescrits sont détournés de leur usage : voir opioïdes sur ordonnance

L’usage toxicomaniaque des opioïdes ne fait pas partie des préoccupations de cet article. Il relève de centres spécialisés

• Deux produits connus et très répandus
  • l’héroïne
  • le fentanyl, dont nous venons d’évoquer l’usage médical
• Le fentanyl
  • Le fentanyl est un produit 30 à 40 fois plus puissant que l’héroïne, 100 fois plus puissant que la morphine.
  • L’utilisation du fentanyl comme “drogue de rue” en fait un produit très dangereux et de plus en plus utilisé. Ce dont les médias se font l’écho actuellement
• Notons que certains  médicaments utilisés dans le sevrage des addictions aux opioïdes font partie de cette même famille de produits
  • La buprénorphine (Subutex® et génériques)
  • La méthadone
• Pour plus de renseignements sur ces usages toxicomaniaques et les sevrages, consulter:
  • Drogues info service
  • Traitement des toxicomanie  Service public.fr

Serge Gauthier

Psychiatre–Psychanalyste – Ancien responsable d’un service de soins psychiatriques