Apports actuels de la téléconsultation en psychiatrie : continuité des soins et vie quotidienne du patient consultant

Apport de la téléconsultation psychiatrique

Nous avons largement expérimenté la téléconsultation « en visio » dans le cadre du confinement de 2020. Quels sont les apports des téléconsultations  au-delà de cette situation exceptionnelle ?

Assurer une continuité des soins, éviter le traumatisme de la peur et de l’isolement étaient les premiers bénéfices, majeurs, des téléconsultations dans le cadre du confinement imposé (15 mars-22 juin 2020). Nous examinons ici la pratique des téléconsultations au-delà de cette situation.

Rappelons auparavant que lors du confinement, une dérogation permettait aux patients qui le souhaitaient de venir consulter directement leur médecin, « en présentiel ». Pourtant, peu ont utilisé cette dérogation. Avec l’explosion du nombre des décès, l’appel à limiter de façon drastique ses déplacements, les patients ont largement utilisé la téléconsultation « en visio » quand on la leur proposait. Et malgré ses imperfections techniques, ils ont apprécié celle-ci, et ont été, souvent explicitement, reconnaissants du fait qu’on leur offre cette possibilité.

Pourtant, passé le moment du confinement, la plupart des patients revenaient au cabinet. Ils exprimaient clairement leur préférence pour la consultation « en présentiel », la rencontre « en vrai » avec le médecin, directe, de personne à personne.

Vive le présentiel !

Ainsi, pour nos patients, c’est à son cabinet que l’on rencontre au mieux un psychiatre, un psychologue, un psychothérapeute. Le cadre convenu, ou conventionnel, de la consultation est le cabinet du praticien. C’est aussi le cadre perçu comme le « plus humain ».

Quant aux professionnels, ils sont également attachés, pour les mêmes raisons, à cette rencontre de personne à personne « en présentiel ».  A juste titre. Nous tenons à rappeler l’importance centrale et la solidité de cet acquit  des cinquante dernières années. Ce rappel nous permet de ne pas sacraliser cette forme de rencontre au cabinet. Ce rappel nous permet de ne pas avoir peur d’une dégradation de notre dialogue médecin/ patient lorsqu’on introduit la téléconsultation.

En effet, cette peur sous-tend à notre avis des propos trop méfiants ou critiques. Et peu fondés, peu ouverts aux surprises qu’offre la pratique de cette situation nouvelle. Comme si on ne pouvait utiliser la téléconsultation qu’à regret. Ainsi le dispositif technique, les écrans sont censés modifier trop le contact médecin malade. Cet échange devient trop proche, ou trop lointain, ou trop focalisé sur le visage, etc… Pour toutes ces raisons, la téléconsultation conviendrait  pour une prescription médicamenteuse par exemple. Par contre, elle modifierait excessivement le vécu intime de la consultation et serait inadéquate pour un échange à valeur psychothérapeutique. Ainsi, a-t-on évoqué par exemple une moindre implication affective du médecin et du patient dans le cadre de la téléconsultation.

Mais toutes ces remarques nous semblent des appréciations très subjectives et sujettes à caution. Nous ne les partageons pas. En effet, les praticiens et les patients qui utilisaient la téléconsultation pouvaient percevoir, dès la période du confinement, la complexité de ses apports en psychiatrie. La qualité de l’échange qu’elle permet était évidemment à l’œuvre dans la prévention des effets traumatiques de la situation. Mais plus largement, nous avons souligné qu’elle permettait de maintenir et de faire évoluer les traitements entrepris au cabinet du praticien. Qu’il s’agisse de prescription de médicaments ou de psychothérapie. Elle permettait une rencontre et un échange de qualité, d’un point de vue humain comme d’un point de vue cognitif et technique.

Ainsi, « distanciel » et « présentiel » ne s’excluent pas, bien au contraire

Ainsi parle-t-on aujourd’hui, d’un terme à notre avis inapproprié, de « pratiques hybrides« . En effet, des analyses récentes montrent que la pratique combinée d’entretiens présentiel et distanciel améliorent la qualité des traitements.

Les deux pratiques peuvent potentialiser leurs apports. Ceci correspond bien à notre impression clinique, lorsque nous utilisons d’une façon souple  les deux modalités de rencontre.

Ainsi, « le distanciel » de la téléconsultation psychiatrique, permet de prolonger ce qui a été amorcé « en présentiel », au cabinet, il s’y substitue si besoin pour un temps. Le distanciel maintient présents les acquits du présentiel et la référence à celui-ci, son aura. La téléconsultation n’exclut pas bien entendu la perspective de se retrouver au cabinet. Inversement, le présentiel n’exclut pas la possibilité de proposer ou reprendre des téléconsultations si besoin.

Ainsi, dans notre expérience, la plupart des patients ont certes repris le chemin des consultations au cabinet une fois le confinement levé. Mais quelques-uns ont maintenu le distanciel prévalent. D’autres enfin ont continué d’utiliser le distanciel sur fond de présentiel selon des modalités variables. Plus rarement l’inverse.

Dans tous les cas, au décours du confinement, la téléconsultation est apparue à nos patients comme une possibilité, qu’ils l’utilisent ou qu’ils ne l’utilisent pas. La téléconsultation fait désormais entièrement partie de notre cadre d’exercice quotidien.

L’une de ses fonctions premières, essentielle, reste centrale : la téléconsultation permet l’accès aux soins et soutient leur continuité

  • Bien avant 2020, c’était déjà ce que visaient les pouvoirs publics pour combattre la fracture numérique. et les déserts médicaux. Mais cette fonction de liaison apparaît dans des circonstances apparemment plus banales
  • Ainsi, avons-nous listé quelques situations parmi celles, nombreuses, où un(e) patient(e) demande, ou accepte un passage, ponctuel ou plus durable, entre « présentiel » et « visio ».
  • Ces situations rendent toutes manifestes au moins deux aspects
    • La volonté affirmée de maintenir ses rendez-vous et la recherche d’un moyen d’y parvenir
    • Malgré un obstacle matériel ou une contrainte qu’apporte la vie privée ou sociale… Quelquefois également malgré un « acte manqué » de notre patient(e)

Quelques exemples relevés dans notre pratique quotidienne actuelle (fin 2021)

    • Impossibilité médicale de déplacement : crise parkinsonienne, intervention chirurgicale, hospitalisation psychiatrique
    • Mise à l’isolement : suspicion de contact Covid : « je préfère ne pas venir à votre cabinet »
    • Volonté d’une jeune mère de rester près de son bébé nouveau-né
    • Travail imprévu de dernière minute : « je ne serai jamais à l’heure à votre cabinet, est-ce que nous pouvons… »
    • La distance entre le domicile et le cabinet peut faire choisir « la visio », surtout si le patient sort très tard de son travail ( réunion, bouclage de dernière minute, fréquence chez les cadres supérieurs), ou qu’il est en retard à son rendez-vous
    • Changement de région, ponctuel ou durable :
      • Demande de suivi pendant des vacances
      • Demande de suivi pendant un arrêt de travail passé en famille
      • Mobilité professionnelle ou familiale
      • Prise de retraite : un patient longuement suivi demande à continuer une relation espacée par téléconsultation, en revenant de temps en temps à Paris
    • Cas particuliers d’une période critique d’une phobie sociale, d’une période de repli dépressif majeur
    • S’ajoutent, parfois nettement, un choix plus ou moins significatif de notre patient de téléconsulter plutôt que de se rendre au cabinet

Dans toutes ces situations, il faut noter

    • La flexibilité attendue du praticien : un(e) patient(e) peut demander une transformation de dernière minute d’une consultation présentielle en une consultation « en visio », ou quelquefois l’inverse
    • Le respect : « je vous remercie d’avoir accepté ce changement… », « merci beaucoup »

Certains apports de la téléconsultation déjà évoqués sont mal compris. Détaillons les, en particulier au sujet des visages surprenants de la continuité des soins dans ce cadre

1- La téléconsultation modifie le cadre matériel des soins

Nous expliquons clairement à notre patient(e) que la téléconsultation exige des conditions de discrétion et d’intimité suffisantes. Nous devons veiller au respect du secret médical et d’une éthique de bientraitance.

Ainsi, le praticien pourrait s’attendre à ce que son patient reproduise, pour l’heure de son rendez-vous, des conditions proches de celles du cabinet. Ce sont en fait des conditions banales, assez proches de celles de la conversation ordinaire. Et de fait, notre patient(e) nous parle fréquemment assis à un bureau, une table de travail, ou d’un fauteuil, portable sur les genoux. Qu’il se trouve chez soi ou sur son lieu de travail.

Mais on est surpris dans de nombreux cas par la variété et l’originalité inattendue des lieux à partir desquels nos patient(e)s se connectent « en visio ». Nous le soulignons, car c’est un élément déconcertant. Par exemple, notre patient(e) peut nous parler assis dans sa voiture à l’arrêt, en rentrant de son travail ; ou d’un banc public lors d’une promenade, du jardin de sa maison, de la pelouse d’un immeuble…

Tout cela a pu être interprété comme une incompréhension du patient de ce qu’est le cadre et le but d’un rendez-vous en psychiatrie. Ou comme un manque de respect de celle-ci.

Pourtant, dans tout ce qui précède, l’élément inattendu est – simplement si l’on peut dire –  que notre patient semble nous faire participer à certains détails de sa vie quotidienne. Que penser de cela?

2- Nous pensons que malgré ces modifications, la téléconsultation soutient le cadre psychique de la rencontre soignante

Et nous nous sentons davantage dans notre rôle en gardant une curiosité bienveillante à l’égard de ce que notre patient (e) introduit ainsi de lui-même et de ce qui l’entoure, en toutes circonstances. Ajoutons que nous ne devrions pas surévaluer la supposé pureté de notre cadre conventionnel (habituel) quand il semble se heurter à cette banalité ou au contraire cette originalité inattendue de certaines situations crées par le patient. Nous ne devrions pas davantage confondre le cadre psychique de la rencontre, le travail psychique qu’elle permet, et le cadre matériel de celle-ci

Ainsi, nous remarquons, paradoxalement, que l’espace-temps du rendez-vous est préservé dans tous ces cas. Il l’est malgré l’apparente confusion entre l’espace conventionnel de la consultation et celui de la vie sociale ou privée. Un échange propice aux thérapeutiques se maintient. Peut-être même se renforce-t-il, car cet échange est souvent très vivant, comme nous l’avons remarqué

  • En dépit des imperfections matérielles de la téléconsultation
  • En dépit des circonstances parfois très compliquées de la vie du (de la) patient(e)

Ce maintien d’un échange malgré des obstacles rend manifeste l’implication préservée, voire renforcée, du patient et du médecin. Soulignons ici que la téléconsultation réduit à pratiquement zéro le nombre des rendez-vous manqués.

3- La téléconsultation nous parle très puissamment de la vie de notre patient (e). Elle n’est pas une violence faite à son intimité. Elle ne s’impose pas comme une sorte de visite à domicile qui ne dirait pas son nom.

Certains professionnels expriment de telles craintes. Cependant, soulignons que c’est notre patient(e) qui accepte la téléconsultation, ou qui la propose. Que présente-t-il (elle) alors de soi-même ou de son environnement de son plein gré, en confiance ? Suivant les situations

  • Sa vie trépidante ou chaotique, les contraintes de son travail…
  • Les proches sur lesquels il s’appuie sans le dire, si fort qu’ils apparaissent lors de la téléconsultation ?
  • L’importance d’un animal familier ? Un moment de bonheur au grand air ?…
  • Notre patient(e) nous montre-t-il qu’il s’est saisi d’un lieu, même atypique, pour que la consultation échappe à une certaine promiscuité familiale ou professionnelle ?

Dans toutes ces images, ces impressions, se montrent des aspects de la vie que le dialogue au cabinet n’aurait pas rendus de façon aussi saisissante.

In fine, et d’une façon plus large concernant ce risque d’intrusion, rappelons ce qu’Hippocrate formulait il y a 2500 ans environ : « Admis(e) dans l’intimité des personnes, dit-il, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs ». Ainsi, le risque d’intrusion n’est pas l’apanage, bien entendu, de la téléconsultation. Il concerne n’importe quelle facette de la pratique médicale, qui confronte en permanence les praticiens à l’intimité des corps et des âmes. Nous n’osons le souligner, tant chacun d’entre nous peut en faire chaque jour l’expérience.

En définitive, dans notre expérience actuelle

  • La téléconsultation ne remplace jamais tout-à-fait les consultations au cabinet « en vrai », ce dont d’ailleurs ont pris acte les préconisations officielles. Mais elle peut les accompagner, les relayer, les soutenir en de nombreuses circonstances. Elle permet de « garder le contact », voire d’enrichir celui-ci.
  • En pratique, nous nous approchons de l’idée que la qualité de la téléconsultation la rapproche le plus souvent d’un acte en présentiel. Nous ajoutons que l’offre de téléconsultation enrichit notre pratique clinique la plus courante et le service rendu aux patient(e)s. Cela engage une réflexion et des changements concernant nos attitudes, nos conceptions, voire nos certitudes habituelles, ce que j’ai amorcé dans une première partie de cette exploration .

 

Dans Psyway

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