Prescrire en psychiatrie

La prescription en psychiatrie diffère dans ses méthodes de celles habituellement utilisées en médecine. Pour prescrire un antibiotique:

  • on choisit celui que l’on sait le plus efficace contre le germe infectant,
  • la posologie est fonction des caractéristiques du patient (poids, âge, prise d’autres médicaments ou maladie intercurrente qui modifierait l’action du médicament).
  • en principe la durée du traitement est standardisée, habituellement huit jours, puis selon l’état clinique du patient on décide d’arrêter ou de continuer la prise du traitement. Il suffit de faire un nouvel examen de sang ou un prélèvement pour savoir si l’infection persiste ou si le germe est encore présent.

En psychiatrie les choses sont bien différentes….

En savoir plus

Le choix d’abord :

  • En pratique, le psychiatre choisira un médicament en fonction de son effet sur un ou des symptômes plutôt que sur son effet réputé (et souvent mentionné sur les notices) sur telle maladie psychiatrique.
  • Par exemple on pourra prescrire quelques gouttes d’Halopéridol (parfois même une seule goutte en fonction de la réponse du patient ) pour traiter des troubles du comportement ou du caractère chez une personne âgée alors que ce médicament est réputé, et est efficace, pour traiter le délire dans la maladie schizophrénique.
  • Le choix d’un antidépresseur sera souvent fonction, outre de ses effets sur le trouble de l’humeur proprement dit, de ses effet sur les autres symptôme de la dépression. Par exemple on choisira la paroxétine (Deroxat®) qui sera plutôt sédative pour des patients anxieux, la fluoxétine, (Prozac®) plus stimulant pour des patients plutôt ralentis. On choisit en première intention un antidépresseur équivalent sur le plan de son action sur l’ensemble des symptômes (le escitalopram (Seroplex®) par exemple.
  • puis en fonction de la réponse du patient on maintient la prescription ou on change de traitement en allant vers les réputés plus puissants (la Clomipramine).
  • L’association de médicaments est fréquente, soit pour traiter différents symptômes, ce qu’un seul produit ne pourrait pas faire, soit pour potentialiser l’effet d’un médicament.
  • L’adjonction d’un thymorégulateur, régulateur de l’humeur, (le Divalproate par exemple) est souvent associé à un anti dépresseur ou à un antipsychotique.
  • Le choix d’un produit va dépendre aussi de son délai d’action et de sa durée d’action. Certains anxiolytiques ont un délai d’action court de l’ordre de 15 à 20 minutes surtout si on les laisse fondre sous la langue mais un durée d’action brève, prescrit pour « casser » une crise d’angoisse, d’autres un délai d’action plus long mais une durée d’action plus longue utilisée comme traitement de fond de l’anxiété.
  • Enfin le choix d’un médicament va dépendre de ses effets secondaires et, essentiellement de la réponse du patient à tous ces paramètres.

Les effets secondaires (indésirables)

Ils sont très variables selon les patients.

  • La prise de poids: Il est très étonnant de constater que tel médicament va faire prendre du poids à tel patient et pas du tout à un autre. Parfois cette prise de poids peut-être salutaire chez un patient que sa maladie aura trop fait maigrir. Dans d’autre cas cet inconvénient rend rédhibitoire sa prescription. Il existe quelques indicateurs pour prévoir une éventuelle prise de poids tel que une tendance au diabète, particulièrement dans une famille de diabétique.
  • La somnolence: elle est très fréquente en début de traitement et c’est l’une des raisons pour laquelle la posologie est toujours progressive. Le patient doit être prévenu de cette baisse de vigilance surtout en cas de conduite ou de travail sur machine. L’alcool a un effet potentialisateur sur les effets de tous les psychotropes. La prise d’alcool est formellement déconseillée en début de traitement. Cependant, là aussi les réactions des patients sont très variables et singulières. Certains vont très bien supporter un verre de vin, d’autres vont s’effondrer après une gorgée. Après plusieurs semaines d’installation du traitement, le patient pourra en faire l’expérience à faible dose, chez lui, en présence de quelqu’un pour connaître sa réaction. Compte tenu de la durée des traitements souvent longue, si le patient doit fêter quelque chose ou conduire sur une longue distance il est conseillé de suspendre le traitement en fonction de la durée d’action du médicament avec l’avis et l’accord de son psychiatre prescripteur. Certains produits persistent à un dosage encore efficace dans le sang pendant un certain temps après l’arrêt du traitement.
  • Les nausées, les céphalées, peuvent apparaître en tout début du traitement. Si cela est possible, supportable par le patient il est conseillé de poursuivre le traitement car ces symptômes disparaissent le plus souvent assez rapidement.

La posologie :

Elle très variable en fonction de multiples facteurs et selon le but visé par la prescription.

  • Quelques gouttes de amitriptyline (Laroxyl®) suffiront pour traiter l’anxiété et induire le sommeil mais 150 mg seront nécessaires pour traiter une dépression.

Selon la réponse du patient à tel moment de sa maladie.

  • Quelques gouttes de cyamémazine (Tercian®) suffiront au cours du traitement de fond, quelques gouttes supplémentaires seront nécessaires passagèrement en cas de grandes crises anxieuses intercurrentes. Au cours de l’évolution de la maladie, il faut savoir dans certains cas diminuer les posologies surtout lorsqu’elles ont été élevées par nécessité en début de traitement.
  • Selon les conditions de vie du patient. Il est presque systématiquement nécessaire de diminuer les posologies de certains médicaments (pas tous) à la sortie d’une hospitalisation. Un traitement prescrit à une posologie indispensable pendant une hospitalisation et bien supportée par le patient peut ne plus l’être lorsque le patient rentre chez lui et reprend son travail.

L’arrêt du traitement

  • est parfois difficile car il existe avec certains produits une dépendance pharmacologique et/ou psychologique.
  • La diminution doit être progressive, et c’est le patient qui va lui-même pressentir avec l’aide de son psychiatre le rythme et la progression de la diminution.
  • Il arrive que parfois il s’avère nécessaire de maintenir une très faible posologie pour un produit pendant une très longue période.
  • Certains médicaments tel que les antipsychotiques doivent être arrêtés avec la plus grande prudence.

Conclusion

La prescription d’un traitement en psychiatrie, son suivi, son évolution doit être une co-construction entre un patient et son psychiatre dans une confiance et un respect mutuel.

C’est dans ce contexte que la E-santé, par la mise à disposition conjointe d’informations de tous ordres du patient, du psychiatre traitant et de l’équipe soignante, trouve tout son intérêt.

La médecine connectée permet une meilleure information et un meilleur suivi de la prise du traitement ainsi que les éventuels inconvénients dus effets secondaires

De nombreuses applications offrent une véritable aide aux soins.

La téléconsultation pourra permettre rapidement un véritable échange avec le patient afin d’évaluer la situation clinique sans attendre un rendez-vous « en présence » dont les délais d’obtention sont souvent trop longs.

PsyWay facilite un accès simple et direct à toutes ces informations.

Dr Marc Hayat

Liens utiles:

Réseau Pic

Vous pouvez aussi consulter sur Psyway:

 

Donnez votre avis