Les patients qui viennent consulter aujourd’hui présentent de plus en plus souvent un fonctionnement psychique instable en rapport avec une pathologie des limites.

L’utilisation du numérique contribue à mobiliser les limites de ces patients et de la société post-moderne dans laquelle ils vivent et se sentent si à l’aise? Faut-il utiliser le numérique pour soigner les états-limites? Les modalités thérapeutiques habituelles associant traitement médicamenteux et psychothérapie dans le cadre classique d’une consultation « en présentiel » ne convient pas toujours à ces nouveaux patients. Il nous faut comprendre ce qui se passe et adapter nos modes de prise en charge. Il est donc nécessaire de nous intéresser déploiement du numérique dans tous les champs, au sens de s’en saisir, le comprendre et l’utiliser pour rencontrer ces patients.

Psychiatrie des limites et limites de la psychiatrie : la névrose n’est plus ce qu’elle était.

Hier encore, dans les années quatre-vingt/ quatre-vingt-dix, le fonctionnement névrotique était la norme au sens statistique du terme. Ainsi, on le distinguait de ce qui était un fonctionnement non névrotique à savoir essentiellement psychotique, pervers, psychosomatique. Freud, et à sa suite d’autres auteurs[1], avait établi la continuité du normal et du pathologique. Le fonctionnement névrotique devenait pathologique lorsque les mécanismes de défenses (refoulement, dénis, négation, clivage fonctionnel, projection …) propres à protéger le sujet devenaient envahissants. Ils prenaient le pas sur le fond du fonctionnement névrotique « normal ». En conséquence, l’équilibre de l’économie psychique s’en trouvait rompu. Ainsi se constituait une névrose plus structurée sur un mode hystérique, phobique, obsessionnel.

La question des états limites est apparue assez tôt dans les années cinquante[2].

A quoi correspondait ce type de fonctionnement ? Était-ce un mode de fonctionnement « en attente », comme une névrose non advenue avec un œdipe en fusion ? Un avatar de la névrose ? Une psychose blanche ? Ou bien s’agissait-il d’un mode de fonctionnement spécifique, une structure à part entière ? Qu’elle serait alors son étiologie ? quelle modalité de soin faudrait-il organiser ? C’est pourquoi, il fallait d’abord pouvoir l’observer et décrire ce fonctionnement. Rappelons comment et combien le psychodrame analytique a été essentiel dans cette démarche.

L’apport du psychodrame analytique pour la compréhension et le traitement des état-limites

En conséquence, quelques pionniers ont eu l’idée d’utiliser le jeu pour communiquer avec ces patients. L’échange avec eux était difficile pour ne pas dire impossible dans le cadre d’une psychothérapie de type analytique. Que ce soit ou avec le dispositif divan/fauteuil ou en face à face. En effet ces patients pouvaient très difficilement parler, utiliser le langage pour transmettre au thérapeute ce qu’ils pensaient, ce qu’ils ressentaient. Leur discours s’avérait pauvre, le plus souvent factuel. Il se développait dans le présent sans articulation avec un passé infantile qui leur paraissait lointain et inutile. C’est donc par analogie avec les psychothérapies pour enfants, que ces pionniers eurent l’idée de changer de modalité. Ils proposèrent à ces patients d’utiliser le jeu dans le cadre du psychodrame analytique pour s’exprimer avec l’aide des cothérapeutes. C’est ainsi qu’on a pu mieux observer, mieux connaître et mieux décrire ce type de fonctionnement.

La clinique des état-limites

Ainsi ont été mis en évidence :

• les troubles de la symbolisation portant essentiellement sur la symbolisation primaire[3]
• la fragilité narcissique
• le passage par l’acte et l’utilisation de circuit court
• la grande pauvreté de la vie fantasmatique et des capacités de fantasmatisation

Quant à l’étiologie, les effets du traumatisme psychique, l’effraction de l’enveloppe corporelle (le viol en étant le paradigme tout particulièrement chez l’enfant en pleine phase de développement psychocorporel) se sont avérés essentiels pour en comprendre les mécanismes.

Mais surtout le psychodrame analytique s’est avéré être une méthode de soins psychothérapiques parfaitement adapté à ce mode de fonctionnement psychique. Ainsi est apparu une nouvelle congruence dans le champ de la psychothérapie analytique entre un mode de fonctionnement psychique – le fonctionnement limite ; un dispositif permettant à la fois une observation et une méthode de soins ; ainsi que toute une élaboration théorique éclairant d’autre mode de fonctionnement tout particulièrement le fonctionnement psychotique.

Quels sont ces nouveaux patients que nous recevons aujourd’hui ?

 Les patients que nous recevons aujourd’hui dans nos cabinets présentent le plus souvent –pour ne pas dire de façon largement majoritaire –   un fonctionnement instable, sur un mode limite avec des moments où la symptomatologie peut évoquer la psychose, mais aussi assez souvent une qualité de la relation donnant le change pour une névrose « classique » qui fait que le thérapeute s’engage dans une psychothérapie « classique » correspondant à ce mode de fonctionnement. La psychothérapie s’enlise alors sans que le thérapeute ne trouve d’appui sur la vie sexuelle infantile, ou tout simplement sur les souvenirs d’enfance. Il se trouve dans une position d’ami/coach prodiguant des conseils sur la gestion de la vie quotidienne.

Il devient bien rare, aujourd’hui, de recevoir un patient présentant une névrose organisée comme telle et pour laquelle une psychanalyse serait indiquée. Les élèves psychanalystes en formation s’en plaignent suffisamment.

Il semble se dessiner aujourd’hui un homme nouveau, un Homme limite

Cet Homme limite est différent de celui que Freud a observé et décrit à la fin du 19 et au début du 20 qui évoluait dans une société aux modes de fonctionnement s’appuyant sur des principes intellectuels et moraux issu de la philosophie des Lumières. D’ailleurs, cet homme limite post-moderne s’adapte parfaitement à la société post-moderne aux limites incertaines. Elle lui correspond. Les états-limites utilisent le numérique comme un outil essentiel de leur vie. En effet, ils surfent littéralement sur internet, les applis, et toutes les méthodes. Ainsi ils visent à réduire sinon à annuler les distances et les limites dans le temps et l’espace entre le Sujet et l’Objet. Le recours au symbolique devient apparemment moins nécessaire pour pallier l’absence de l’Objet ; comme si l’utilisation du virtuel devait prendre le pas comme méthode de défense contre la frustration

Les fondements moraux et philosophiques qui fondent l’Homme limite et organise la société post-moderne ne sont plus manifestement ceux qui émanaient des Lumières. Les raisons de ces changements de paradigmes ont été l’objet de quelques travaux[4].

L’arrivée du numérique a bouleversé le champ de la relation avec les états-limites : le cadre des soins en a été modifié

On sort du colloque singulier entre le médecin et le patient si cher à nos maitres[5]. Avant la consultation, le patient s’est déjà renseigné sur internet à propos de sa maladie, il a pu objectiver ses symptômes grâce aux objets connectés, il connaît les traitements proposés et les méthodes d’apaisement des troubles avec des applis, des médications obtenues sans ordonnance[6]. Il s’appuie sur les campagnes de dé-stigmatisation de la maladie mentale pour parler de sa maladie sans honte et sans gêne.

Mais c’est la téléconsultation qui a probablement le plus modifié le cadre des soins.

Cette pratique existait bien avant le confinement lié au covid et plusieurs travaux ont été publiés sur le sujet. Mais le recours à cette pratique, considérée comme non orthodoxe, sentait le souffre et se pratiquait plus souvent que cela se disait en catimini.

Cela rappelle l’histoire du psychodrame analytique. Considéré comme un pis-aller, les indications étaient celles des échecs de la psychothérapie « classique », souvent après de longues années d’analyse, pour des patients « impossibles » à soigner. Et de fait, ces patients état-limite sont impossibles à soigner par une psychothérapie de type analytique dans le cadre divan/fauteuil ou face à face. Et c’est le cadre du psychodrame analytique qui a permis de les observer, de comprendre ce type de fonctionnement, de soigner ces patients, et de faire avancer la théorie psychanalytique grâce surtout au psychodrame de supervision et de relance.

La transformation du cadre des soins

Nous pensons qu’il en est de même pour toutes ces transformations qui sont en train de se construire. Il ne s’agit pas de simples aménagements de cadre, tout particulièrement la téléconsultation par téléphone ou par visio. Nous avons l’expérience avec un certain recul, de ce qui se passe dans ces téléconsultations. Les articles sur ce sujet fleurissent. Nous constatons que la qualité de ces consultations n’est pas la même pour le présentiel, le téléphone, la visio.

Qui plus est, l’alternance entre ces modalités s’avère nécessaire et est exigée par le praticien et/ou par le patient. Certains propos ne peuvent être tenu que dans l’une des modalités. Et lorsqu’elles sont reprises dans une autre modalité elles sont élaborées différemment. Le praticien n’entend pas les choses de la même façon ; il ne les ressent pas corporellement de la même façon (Cf. la fatigue que ressent le thérapeute à la fin de ce type de consultation). Il semble que tous ces changements conviennent mieux à ces patients nouveaux. D’ailleurs, les patients névrosés refusent la téléconsultation et, beaucoup d’entre eux ont préféré attendre la fin du confinement pour revenir au présentiel.

Les changements qu‘apporte le numérique correspond à cette époque, à cette nouvelle société, ces nouveaux patients. Et grâce à l’utilisation du numérique nous allons mieux pouvoir les observer, les comprendre, les soigner et faire avancer la théorie du fonctionnement psychique.

Qu’est-ce que la recherche ?

La recherche n’est pas uniquement réservée à des chercheurs labélisés, appartenant à une cellule de recherche de l’INSERM.  Bien sûr qu’il est nécessaire d’avoir recours à des protocoles pour évaluer les qualités d’un dispositif de recherche et l’intérêt de ces résultats. Mais les hypothèses viennent de l’expérience clinique. Ceux sont les praticiens qui en partageant leurs expériences, leurs interrogations, leurs doutes que des hypothèses sur le fonctionnement de ces nouveaux patients et les modalités des soins qui leur sont prodigués pourront s’organiser et devenir l’objet d’expérimentations pour être validées.

L’apport des patients et de leur entourage, leurs témoignages viendra enrichir les réflexions des soignants.

Psyway offre une plateforme capable de fédérer cet ensemble pour mener cette réflexion si nécessaire.

Sources

[1] Canguilhem G. Le normal et le pathologique

[2] Kernberg O. Les troubles limites de la personnalité

[3] Rousillon R. Forme primaires de symbolisation

[4] Hayat M. L’homme limite et sa société Sous l’angle d’une anthropologie psychanalytique Psychiatrie Française N° 4 2011 pp 27-41

[5] Hayat M L’apport du numérique en psychiatrie : Information Psychiatrique 2020 ; 96(8-9)

[6] Souffir V. ; Gauthier S. ; Hayat M ; Mazzaschi B., L’apport du numérique en psychiatrie : Information Psychiatrique 2020 ; 96(8-9)

marc hayat

Psychiatre et psychanalyste
Ancien Directeur de l’Hôpital de Jour de la Société Parisienne d’Aide à la Santé Mentale (SPASM devenue Les Ailes Déployées)