La TMS (rTMS) est une technique médicale. En psychiatrie, on l’utilise, classiquement, dans les dépressions qui ont résisté à plusieurs traitements médicamenteux (“dépressions résistantes”). Mais actuellement, la TMS (rTMS) apparaît utilisable dans un plus grand nombre de situations.

Définitions

TMS est l’acronyme de l’anglais Transcranial Magnetic Stimulation… Ce qui désigne une Stimulation Magnétique du cerveau à Travers le Crâne. Ainsi, certains professionnels parlent de SMT en France. Mais nombre de chercheurs ou médecins préfèrent parler de neuromodulation plutôt que de neurostimulation.

Quel que soit le mot, dans la TMS on applique un champ magnétique sur le crâne de la personne en soins. Le champ magnétique stimule, ou module, l’activité des neurones à travers celui-ci. Dans les traitements, on utilise en général des séries de séances de stimulation. Ainsi parle-t-ton de rTMS, le « r » signifiant « répétitive », ou répétées.

Cette technique d’abord expérimentée en Angleterre, puis mondialement, est bien connue depuis une trentaine d’années. C’est une méthode relativement simple, indolore, et de plus en plus utilisée en psychiatrie et en neurologie.

Comment fonctionne la TMS (ou rTMS) ?

La rTMS peut faire penser à cette autre technique, plus ancienne, l’electroconvulsivothérapie, qu’on nommait autrefois électrochoc, ou sismothérapie.

La sismothérapie reste utile dans certains cas beaucoup plus rares que la TMS, mais surtout, les deux techniques sont bien différentes. En effet, la sismothérapie modifie de nombreux neurones du cerveau en leur envoyant un faible courant d’électricité. Celui-ci provient des électrodes placées sur le crâne de la personne soignée.

Dans la TMS, on n’introduit pas d’électricité dans l’organisme. Une « bobine » placée à la surface du crâne transmet le champ magnétique, et celui-ci modifie les micro-courants électriques contenus très normalement à l’intérieur des neurones du cerveau. Ensuite, ces modifications se propagent entre neurones. On peut diriger vers telle ou telle zone du cerveau les modifications de cette micro-conduction que l’application du champ magnétique déclenche.

Les indications thérapeutiques de la rTMS sont

• Des pathologies neurologiques (douleurs neuropathiques, fibromyalgie…)
• Des pathologies psychiatriques :
  • La principale indication actuelle concerne les dépressions
  • On l’utilise également dans des troubles obsessionnels compulsifs(TOC) résistant à la fois aux traitements psychothérapeutiques et médicamenteux
  • On l’utilise également dans des états de stress post traumatiques
  • Contre des hallucinations de la schizophrénie qui résistent aux médicaments des études sont en cours

• La rTMS a largement fait la preuve de son utilité dans les dépressions résistantes

On nomme ainsi les dépressions qui ont « résisté » à deux protocoles de traitement conduits avec des posologies efficaces maintenues pendant un temps suffisant. En effet, les antidépresseurs sont peu ou insuffisamment efficaces dans 1/3 des dépressions environ. Cette inefficacité fait souffrir le malade et son entourage. En outre, elle peut ouvrir la porte à une surenchère de prescriptions médicamenteuses inefficaces tandis que les troubles tendent à s’installer et perdurer.  En France, HAS (Haute Autorité de Santé) a validé récemment cette indication « classique”.

Mais les indications de la rTMS ont évolué

Aujourd’hui, de nombreux chercheurs et cliniciens soulignent que la rTMS est plus efficace quand on l’utilise plus précocement, quand les troubles sont moins « chroniques » … Comme c’est le cas d’ailleurs pour tous les traitements !

En effet, la communauté scientifique estime actuellement que la rTMS est d’autant plus efficace

• Quand l’état dépressif est de sévérité modérée
• Et lorsque l’épisode dépressif dure depuis moins de 2 ans et/ou que la récurrence des épisodes dépressifs est peu élevée
• Enfin, quand il n’y a pas de symptômes psychotiques ou de troubles de la personnalité expliquant mieux les symptômes

On note encore qu’on peut anticiper une bonne efficacité de la rTMS

• Quand un épisode dépressif antérieur a bien évolué sous TMS. Certains patients semblent d’ailleurs préférer cette méthode à la prise de médicaments
• Et lorsqu’elle a permis de mieux adapter le traitement médicamenteux (absence d’anti convulsivant et arrêt ou diminution des benzodiazépines)

Enfin, évidemment, il faut que le protocole de rTMS soit bien adapté à la personne en soin

Différents protocoles de rTMS sont en effet possibles ou à l’étude

D’une façon générale, le protocole est simple. En effet, la méthode est totalement indolore, ne nécessite pas d’anesthésie (à l’inverse de la sismothérapie). Le patient est allongé sur un fauteuil incliné, il est conscient. C’est un traitement ambulatoire, du moins en principe. En effet avec la diffusion de la méthode hors des grands centres urbaine se pose la question des trajets entre le centre TMS et le domicile du patient. Quand l’indication du traitement est posée par le médecin, la cure de rTMS comporte plusieurs séances.

En revanche, l’ajustement de la méthode à chaque cas particulier est très spécialisé

• En effet, lors de chaque séance, l’équipe médicale a la possibilité de faire varier de nombreux paramètres : le nombre des stimulations électromagnétiques, leur intensité, la durée de chacune d’elles, l’intervalle qui les sépare… La ou les zones du cerveau visées. (des appareils complémentaires dits de neuronavigation permettent de bien délimiter la zone du cerveau visée)
• Les protocoles classiques comportent par exemple une séance prolongée (15 à 30mn) chaque semaine pendant 6 semaines
• Mais les spécialistes ont testé de nombreux protocoles, en fonction de la dépression du patient, mais aussi en fonction des conditions de vie. Ainsi par exemple, certaines équipes bien équipées pratiquent plusieurs séances très courtes chaque jour pendant quelques jours, afin qu’un patient dont le domicile est éloigné puisse rentrer rapidement chez lui (protocoles accélérés). Les résultats semblent aussi bons qu’avec des pratiques plus classiques
• Dans tous les cas, des séances de consolidation à distance de la cure initiale semblent très efficaces pour la consolidation des résultats

Contre-indications de la rTMS

• L’épilepsie
• Comme toutes les techniques utilisant les champs magnétiques, le port d’objet métalliques proche de la zone traitée (pace maker, objets métalliques cérébraux, oculaires)
• Une consommation importante d’alcool nécessite des précautions particulières
• Dans tous les cas, l’ajustement des paramètres des séances de rTMS  est affaire d’équipes spécialisées.

Inconvénients de la rTMS

• Le déplacement du patient vers un centre spécialisé sur 6 semaines peut être un obstacle. Les essais de protocoles «accélérés » cherchent à surmonter ce problème
• Le coût de la rtMS ne semble pas supérieur à celui des traitements médicamenteux

Médicaments, ou rTMS ?

• L’utilisation de la rTMS ne contre-indique pas les autres approches de la dépression nous l’avons vu : psychothérapie, médicaments, mesures d’accompagnement par l’entourage et les institutions médico-sociales. Bien au contraire, comme nous l’avons vu, La rTMS peut améliorer les effets de la prescription médicamenteuse
• Pour beaucoup de cliniciens spécialistes, la rTMS devrait s’intégrer d’emblée aux choix des praticiens lorsqu’ils décident d’une stratégie thérapeutique. Ainsi la TMS doit faire partie désormais de la formation des médecins et plus encore des psychiatres

Cas particulier de la rTMS pour des sujets âgés ou en état général précaire

• La rTMS semble une thérapeutique de choix en raison de sa bonne tolérance
• Car le grand âge peut contre-indiquer ou rendre difficile l’emploi des traitements médicamenteux à des posologies suffisantes
• Ainsi, la très bonne tolérance de la rTMS en fait un traitement intéressant quand l’état général d’une personne est précaire. Il peut s’agir de désordres sérieux, cardiovasculaire, rénal, hépatique, neurologique, métabolique, cognitif, qui limitent l’emploi d’autres traitements. La rTMS ne perturbe pas la sexualité.
• Evidemment, un examen spécialisé doit décider des aménagements des protocoles, au sein d’équipes spécialisées.
• La pratique de séances de consolidation est également intéressante du fait de la fréquence des rechutes chez les personnes âgées

Diffusion de la rTMS : l’avis des praticiens de Psyway

Les communications scientifiques et cliniques internationales plébiscitent aujourd’hui très largement la rTMS. Les organismes officiels de délivrance des autorisations l’ont validée dans de nombreux pays. Ainsi en Angleterre, Allemagne, au Canada, aux USA, en Australie, Finlande, Suède, Danemark, Pays Bas, Israël…

Allant plus loin que les recommandations classiques, aux Etats Unis la FDA (Food and Drug Administration), et au Canada le CANMAT  adoptent un point de vue résolument proactif. En acceptant l’usage de la rTMS dès qu’un traitement médicamenteux bien conduit s’avère insuffisant.

Tel n’est pas le cas en France où les autorités sanitaires ne valident que le remboursement des cas de dépression résistante. La HAS estime en effet, que des précisions complémentaires sont nécessaires pour plusieurs paramètres de la TMS. On pourrait se demander ici si la méthode n’est pas victime de sa sophistication. En effet serons-nous un jour en possession d’un nombre suffisant de données chiffrées pour comparer de façon très précise les effets antidépresseurs liés aux variations de tel ou tel paramètre de la séance de TMS ? Ou devons avancer, comme avec les antidépresseurs, en acceptant un certain empirisme, et forts des expériences accumulées, déjà très nombreuses et commentées par des cliniciens et des usagers ?

En effet, il existe maintenant en France une quarantaine de centres TMS dédiés à la psychiatrie, publics ou privés. Mais cela paraît largement insuffisant, car cela limite le nombre des patients qui sembleraient aujourd’hui pouvoir bénéficier avantageusement de cette méthode. Ne serait-ce parfois qu’à titre d’essai, quand tant d’évolutions dépressives restent problématiques.

Dans Psyway

Ma dépressions est résistantes. Pourquoi? Que faire?

Dépression et antidépresseur, et quoi d’autre?

Les antidépresseurs

Références

Article Stimulation Magnétique Transcrannienne de wikipédia

Revue L’information psychiatrique 2022 ; 98 (10), 791-825. L’information Psychiatrique consacre un important et passionnant dossier à la rTMS dans la dépression

Photo in l’excellente mise au point lors de la création d’un centre de rTMS à EPSM de la Marne, Médecin chef Dr Fayçal Bouazzaoui, Reims  https://www.epsm-marne.fr/IMG/pdf/doc2_rtms.pdf

Serge Gauthier

Psychiatre–Psychanalyste – Ancien responsable d’un service de soins psychiatriques