De nouvelles formes de la continuité des soins grâce au télésuivi

continuité des soins et téléconsultation Malgré les protestations et les réticences, la téléconsultation et le télésoin, que nous rassemblons sous le terme de télésuivi, font désormais partie de notre exercice quotidien. La téléconsultation est devenue en psychiatrie une pratique, sinon courante, du moins possible, et évidente pour beaucoup.

La téléconsultation permet la continuité des soins dans nombre de situations. Elle est une modalité nouvelle de celle-ci. Certes, c’est à son cabinet que l’on rencontre habituellement un psychiatre, un psychologue, un psychothérapeute. On dit aujourd’hui « en présentiel », non sans une pointe d’ironie, le « présentiel » a encore de beaux jours devant lui, nous y reviendrons. Mais la téléconsultation, le télésuivi, le suivi « en visio », le « distanciel », montrent leur intérêt en de nombreuses circonstances.

Un exemple princeps: la téléconsultation permettait la continuité des soins malgré les contraintes du premier confinement (mars- juin-juillet 2020).

  • La situation de confinement liée à la Covid19 a permis à ceux d’entre nous qui ont renoncé au téléphone d’expérimenter très largement la visioconférence. Cela a semblé aisé à ceux qui s’étaient initiés à ces nouvelles techniques avant la décision du confinement. La téléconsultation était une réponse possible à la fois au danger du virus, et à cette contrainte collective
  • Le suivi à distance fut également largement utilisée pour lutter contre l’isolement des malades quand leur accueil dans les institutions psychiatriques était contingentée. Les infirmiers utilisaient le téléphone… Mais le télésoin ne faisait pas encore partie des possibilités officiellement encouragées pour les infirmiers

La visioconférence permet un échange de qualité

  • En effet, qu’il s’agisse de prescription médicamenteuse, d’entretiens de soutien, ou de suivis psychothérapeutiques au long cours, la visioconférence permet de se voir, de bien entendre la voix, de parler très librement, plus librement parfois que la rencontre au cabinet, comme l’ont souligné certains patients ou certains collègues. Manifestement, « le courant passe »
  •  Il faut noter cependant, que quelques patients, peu nombreux, ont continué de venir au cabinet, utilisant la possibilité de dérogation. Quelques uns ont arrêté leur traitement dans cette période,  refusant le télésuivi, ne voulant pas non plus s’exposer au risque viral en usant de la dérogation. Très peu ont exprimé une peur du piratage des échanges, ou de leur carte bleue

Un plaisir nouveau… partagé ?

  • Ainsi, d’une façon générale, nos patients ont très largement accepté cette nouvelle façon de les « recevoir ». De les recevoir, ou d’aller à leur rencontre – cette nuance n’est pas mince. En effet, l’aspect technique concret de la téléconsultation impose que le praticien se montre plus actif que d’habitude, qu’il montre le chemin. Il est parfois conduit à un certain « bricolage », peut se montrer malhabile, ce qui induit des discussions, une plus grande simplicité relationnelle. Certains patients l’ont fait remarquer, avec une certain gaîté
  • Dit d’une autre façon, il était clair que le fait de voir le psychiatre aux prises avec un savoir-faire technique parfois approximatif allégeait son image de moi idéal. Il apparaissait davantage comme une personne comme les autres
  • Quoi qu’il en soit, un certain plaisir était au rendez-vous, comme il l’était pour ceux qui pouvaient télétravailler, surtout s’ils le souhaitaient depuis longtemps. Une nouvelle forme de rapport social avait pris place dans notre pratique

L’obstacle principal que nous avons rencontré fut technique.

  • Le manque de matériel ou de pratique du numérique sont des versions individuelles de la fracture numérique. De même les moments de cafouillage, difficiles à gérer mais riches psychologiquement. En effet, nous y avons rencontré les aides qui s’organisaient entre les patients et des proches-aidants au moment des téléconsultations, possibilité d’assistance désormais reconnue dans le cadre du télésoin. En outre, nous touchions du doigt l’intérêt que la téléconsultation ou le télésuivi psychiatrique pourraient avoir pour des personnes vivant dans des déserts médicaux.

Pourtant, le « présentiel » reste le cœur de notre pratique

  • En effet, malgré ce bilan largement positif, dès la levée du confinement, la plupart des patients ont souhaité revenir au cabinet. Ils exprimaient un besoin de reprendre contact, et celui de revivre des évènements de vie quotidienne
  • De la même façon, les télétravailleurs veulent retrouver leurs collègues, leur bureau, « la bise du matin », les « accolades », les conversations informelles entre deux portes ; les étudiants souffrent de ne pas rencontrer leurs camarades et leurs professeurs, quand bien même un bon télé-enseignement est organisé
  •  Et la plupart de nos patients préfèrent venir au cabinet dès qu’ils en ont la possibilité. Quelques formules résument ce mouvement : « on manque de contact », « ce n’est pas pareil », c’est mieux « en vrai ». Venir au cabinet, c’est autre chose que « parler, parler, parler » nous dit une patiente… Et après un certain temps, les praticiens également pouvaient trouver fatigant le fait de n’exercer que par téléconsultation. Ainsi, celle-ci n’est pas une panacée, mais un compromis rendu acceptable, et investi du fait d’une situation singulière

Nous ne pouvions que vérifier, quasi expérimentalement, que le plaisir de vivre se nourrit des contacts physiques, affectifs, sociaux, des fils invisibles qui circulent des uns aux autres, certes dans l’enfance, mais aussi à chaque moment de la vie. La répétition des isolements, les mesures dites « barrières », quelle que soit leur nécessité, font naître la lassitude, l’ennui, une fatigue. Pour certains, cela devient une angoisse, une dépression, une colère…

Bien que le présentiel reste au centre de notre pratique, la téléconsultation fait maintenant partie de notre cadre des soins. C’est une possibilité que certains de nos patients utilisent pour maintenir la continuité des soins et des échanges

  • Et semble-t-il, cette possibilité pose moins de problèmes aux patients qu’aux médecins. Certains s’en plaignent : « mon médecin ne le fait pas, il ne veut que le téléphone »

Nous avons listé les situations, nombreuses, qui ont justifié un passage ponctuel ou plus durable, entre « présentiel » et « visio ».

  • Il nous semble qu’elles conjuguent toutes au moins deux aspects
    • La volonté affirmée de maintenir ses rendez-vous ou ses séances
    • Malgré un obstacle matériel qu’apporte la vie privée ou social
  • Elles résultant d’une contrainte extérieure, d’une impossibilité, ou d’un choix de notre patient
    • Difficulté de déplacement : crise parkinsonienne, intervention chirurgicale
    • Nécessité de s’isoler : suspicion de contact Covid : « je préfère ne pas venir à votre cabinet »
    • Volonté d’une jeune mère de rester près de son bébé nouveau-né
    • Travail imprévu de dernière minute : « je ne serai jamais à l’heure à votre cabinet »
    • La distance entre le domicile et le cabinet peut faire choisir « la visio », obstacle qui peut être renforcé par des horaires tardifs de sortie du travail
    • Changement de région, ponctuel ou durable : demande de suivi pendant des vacances, pendant un arrêt de travail passé en famille ; mobilité professionnelle ou familiale ; prise de retraite
    • Cas particuliers d’une période critique d’une phobie sociale, d’une période de repli dépressif majeur
  • Dans toutes ces situations dans lesquelles la téléconsultation pallie le manque de rencontre « en vrai », il faut noter
    • La flexibilité : un patient peut demander une transformation de dernière minute d’une consultation en présentiel à une consultation « en visio », ou l’inverse
    • Le respect : « je vous remercie d’avoir accepté ce changement… »
    • La forte volonté de ne pas interrompre ses séances ou ses rendez-vous
  • Car paradoxalement en effet, l’espace-temps du rendez-vous est ainsi préservé. Il l’est malgré l’irruption de la vie privée ou des contraintes sociales du patient, malgré l’apparente porosité que la téléconsultation induit entre les deux espaces. C’est une situation nouvelle, que nous avons rencontrée également quand le patient  a besoin, comme nous l’avons évoqué,  d’un tiers aidant attentif à la téléconsultation : le patient vit sa vie sous le regard du praticien, en sa présence.

Des perspectives d’avenir pour le télésuivi

  • Les soignants en psychiatrie ont pu constater l’utilité du télésuivi pour leurs malades pendant le confinement, et la satisfaction de ces derniers. Cependant, ils expriment une réticence à proroger, même ponctuellement, cette modalité de contact. Refus réactionnel après cette période difficile ?
  • Pourtant, le télésuivi infirmier, qui a maintenant l’aval des pouvoirs publica avec la notion de télésoin, s’avèrerait clairement nécessaire et sécurisant pour certains patients lors de moments critiques, combiné avec des téléconsultations plus espacées. Cet ensemble télésoin-téléconsultation, que nous nommons télésuivi, serait plus discret et non moins efficace que les dispositions classiques, si tant est qu’elles soient mises en œuvre
    • Il serait moins contraignant ou fatigant pour le patient que la répétition de rendez-vous au CMP
    • Il serait moins intrusif que la répétition de visites à domicile
  • Citons quelques occurrences possibles d’un télésuivi fructueux
  • La téléconsultation pourrait aussi s’adjoindre aux suivis par messagerie ou téléphone déjà utilisées dans les suites de tentative de suicide (dispositif VigilanS)

Visioconférence et psychothérapie

Au sein de ce vaste sujet, évoquons simplement le suivi de cette femme, qui avait été particulièrement maltraitée dans son enfance, en particulier à propos des apprentissages scolaires. Elle devait être assistée par sa fille pendant les téléconsultations, début 2020. Elle réalise aujourd’hui ses démarches sur internet seule, y compris nos rares téléconsultations, et comme je l’en complimente, elle rit : « c’est grâce à vous… Je ne sais pas… Vous avez dû m’hypnotiser ! »… La téléconsultation n’empêche ni le transfert, ni l’humour.

Dans Psyway

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